Фармаконадзор

Главная Фармаконадзор

Supervision

Фармаконадзор

Если при применении какого-либо из препаратов «АМЕДАРТ» вы столкнулись с нежелательной реакцией, пожалуйста, сообщите об этом, заполнив форму ниже.

Поля, отмеченные звездочкой, являются обязательными.

Шаг 1/5 Данные пациента

Инициалы *

Выберите пол пациента: *

Мужчина Женщина

Возраст пациента *

Вес пациента

Наличие беременности:

Да Нет

Срок беременности (недель)

Наличие аллергии:

Да Нет

На какое вещество (лекарственный препарат) имеется аллергия

Какое лечение получал пациент?

Шаг 2/5 Информация о лекарственном средстве (ЛС), предположительно вызвавшем нежелательную реакцию

Торговое название ЛС *

Производитель

Номер серии препарата

Дозировка

Дата начала приема ЛС: *

Дата конца приема ЛС:

Для лечения какого заболевания использовалось ЛС *

Шаг 3/5 Информация о нежелательной реакции

Описание нежелательной реакции. Указать все симптомы и детали нежелательной реакции, включая данные лабораторных исследований (при наличии) *

Дата начала нежелательной реакции: *

Дата окончания нежелательной реакции:

Какие меры предпринимались для борьбы с нежелательной реакцией?

Если для борьбы с нежелательной реакцией использовалась лекарственная терапия, то указать какой препарат применялся

Исход нежелательной реакции

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением нежелательной реакции?

Назначалось ли ЛС повторно?

Другие ЛС, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом по собственному желанию (указать торговое наименование, производителя, номер серии, дозировку, даты начала и окончания терапии)

Шаг 4/5 Данные сообщающего лица

Категория*

Контактный телефон *

Е-mail *

Должность и место работы

Шаг 5/5 Значимая дополнительная информация

Укажите любую дополнительную информацию, касающуюся возникшей нежелательной реакции, которая на ваш взгляд является значимой

Нажимая кнопку «Отправить», я подтверждаю свою дееспособность и даю Согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

АМЕДАРТ

Обратная связь

Мы в соцсетях

Supervision